Prontuário psicológico: o que precisa ter e como fazer

Publicado em 15/10/2026

Todo atendimento psicológico precisa de registro. A norma que trata disso é a Resolução CFP nº 1/2009 (alterada pela Resolução CFP nº 5/2010), que define o que é o registro documental, o que ele deve conter e por quanto tempo guardar. Este texto resume os pontos práticos.

Registro documental e prontuário: qual é a diferença?

A resolução usa o termo registro documental para o conjunto de informações de cada atendimento. Quando o trabalho é em serviço de saúde, como na psicoterapia, esse registro toma a forma de prontuário. Na prática, a diferença mais importante é o acesso: no prontuário, o paciente (ou o representante legal) tem direito ao acesso integral às informações registradas.

O que o prontuário precisa ter

Pelo art. 2º da Resolução CFP nº 1/2009, o registro deve conter:

Identificação do usuário ou da instituição.
Avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho.
Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir conhecer o processo e os procedimentos técnico-científicos adotados.
Encaminhamento ou encerramento.
Cópias de documentos emitidos (laudos, declarações, relatórios), com data, finalidade e destinatário.

Os documentos resultantes de avaliação psicológica (como testes) ficam em pasta de acesso exclusivo da psicóloga, separados do que o paciente pode consultar.

Por quanto tempo guardar

A guarda é de, no mínimo, 5 anos, e esse prazo pode ser maior por exigência de lei, decisão judicial ou necessidade específica do caso. A responsabilidade pela guarda é da psicóloga ou da instituição. Por isso é importante que o prontuário não dependa de um único computador ou caderno: perder o registro é um problema ético, não só prático.

Pode ser eletrônico?

Sim. A resolução admite o registro em papel ou informatizado. O que não muda é a obrigação de sigilo (art. 9º do Código de Ética) e, pela LGPD, o cuidado com dados de saúde, que são dados pessoais sensíveis. No meio eletrônico, isso significa pelo menos:

acesso com senha individual, sem compartilhar login com a secretária;
dados gravados de forma cifrada, para que uma cópia do banco não exponha os registros;
backup em lugar separado, para cumprir a guarda mesmo se algo der errado;
registro de quem acessou o quê.

Como organizar no dia a dia

Primeira sessão: preencha a identificação e a anamnese, com a demanda e os objetivos combinados.
Cada sessão: registre a evolução no mesmo dia, enquanto a memória está fresca. Veja como escrever a evolução, com modelo.
Documentos emitidos: guarde a cópia junto do prontuário, com a finalidade e o destinatário.
Fim do acompanhamento: registre o encerramento ou o encaminhamento e o motivo.

Escreva pensando que o paciente pode ler

Como o paciente tem acesso ao prontuário, vale escrever de forma descritiva e respeitosa, sem juízos de valor e sem detalhes de terceiros que não sejam necessários ao trabalho. O que é hipótese técnica deve aparecer como hipótese.

No Py'aguapy, anamnese, evoluções e anexos ficam no prontuário eletrônico cifrado, com histórico de versões, acesso só da psicóloga responsável e impressão do prontuário completo.

Este texto resume normas do CFP e não substitui a leitura da Resolução CFP nº 1/2009 nem as orientações do seu Conselho Regional.